Heb je eerder met Ayahuasca gereisd? JaNee
Kan je me iets vertellen over die ervaring?
Heb je ervaring met andere psychedelica? (lsd, magic mushrooms, truffels, changa, bufo, san pedro, peyote, ...?) JaNee
Kan je ons iets vertellen over die ervaring?
Kun je kort wat vertellen over wat je motiveert om deze reis aan te gaan, met welke intenties je aan de slag zou willen gaan en/of wat je zou willen helen?
Hoe schat je je eigen gevoeligheid voor middelen in? (bijvoorbeeld alcohol, energieën, medicatie of sfeer...) laaggemiddeldhoog
Hoe diep wil je duiken? kopje onderaan oppervlakte blijvener tussenin
Selecteer in de volgende lijst de aandoeningen waar jij momenteel of in het verleden last van hebt gehad: Lage BloeddrukHoge BloeddrukHartaandoeningEpilepsieAneurysmaDiabetes/PrediabetesChronische PijnMigraineKanker/TumorHersenbloedingAutoimmuunziekteAstmaMaagzweerHersenletselNeurologische aandoeningLichamelijke HandicapHyperthyreoïdieGeen van Alle
Zijn er andere aandoeningen die hierboven niet genoemd worden die je hebt of hebt gehad? JaNee
Selecteer in de volgende lijst psychische aandoeningen waar jij momenteel of in het verleden last van hebt gehad: Psychotische episodesPeriodes van Paranoïde gevoelensAngststoornis / PaniekaanvallenMeervoudige persoonlijkheidsstoornisBipolaire stoornisBorderline persoonlijkheidsstoornisKlinische depressieAutomutilatie (zelfbeschadiging)Post traumatische stressstoornisSuïcidale neigingenObsessief compulsieve stoornisEetstoornisDissociatieve stoornisADHD / ADDAutismeGeen van Alle
Zijn er andere psychische aandoeningen die hierboven niet genoemd worden die je hebt of hebt gehad? Zo ja, graag specificeren: JaNee
Heb je momenteel, of in de afgelopen 2 maanden, antidepressiva gebruikt? JaNee
Zijn er buiten antidepressiva andere medicijnen die je momenteel gebruikt? (Voorgeschreven door een arts of zonder recept) JaNee
Gebruik je natuurlijke supplementen, geneeskrachtige kruiden of vitaminen? (St. Janskruid, 5-HTP, Kava, kratom etc.)? JaNee
Heb je in de afgelopen maanden (straat)drugs gebruikt? JaNee
Heb je ooit ernstig lichamelijk letsel/trauma opgelopen? JaNee
Ben je bewust van enige vorm van seksueel, psychisch of emotioneel misbruik in je verleden? JaNee
Ben je bewust van emotioneel of seksueel trauma bij een van je ouders? JaNee
Ben je zwanger of geef je borstvoeding? JaNee
Kun je - voor zover je hier iets over weet - iets vertellen over hoe je geboorte is verlopen? JaNee
Heb je in je leven traumatische ervaringen opgedaan die je in de intake nog niet hebt genoemd? Dit kan ook het overlijden van naasten betreffen. JaNee
Zijn er bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die belangrijk zijn om te weten, opdat we jou zo goed mogelijk kunnen begeleiden tijdens je reis? JaNee
Heb je qua voeding allergieën waar we rekening mee moeten houden? We koken altijd vegetarisch. JaNee
Het is voor jouw en onze veiligheid van groot belang dat je deze intake naar waarheid invult! Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld
